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Krankenkassenrecht und Sozialrecht | 21.03.2022

Trans­plantation

Kasse muss Trans­plantation trotz Falsch­angabe zahlen

Verstoß gegen die Melde­pflichten lassen Vergütungs­anspruch nicht entfallen

(Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 18.01.2022, Az. L 16 /4 KR 506/19)

Ist eine Organ­transplantation notwendig, muss die Kranken­kasse sie bezahlen. Das gilt laut einem Urteil auch, wenn der Arzt falsche Daten übermittelt hat und die Patienten dadurch vorgerückt sind.

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Bei Spender­organen ist die Nachfrage größer als das Angebot. Priorisiert werden bei der Vergabe diejenigen, die besonders dringend ein Organ brauchen - etwa um ihr Überleben zu sichern. Doch was, wenn der Arzt oder die Ärztin falsche Angaben macht und seine Patienten dadurch auf der Warteliste vorrücken? Auch in so einem Fall muss die Kranken­kasse die Trans­plantation zahlen. Das hat das Landes­sozial­gerichts Nieder­sachsen-Bremen in einem Urteil entschieden (Az: L 16/4 KR 506/19).

Vorwurf: Falschangaben zur Dialysebehandlung

Im konkreten Fall ging es um zwei Patienten, die am Universitätsk­linikum Göttingen Lebern trans­plantiert bekommen hatten. Die gesetzliche Kranken­kasse, die die Kosten dafür zunächst übernahm, forderte das Geld später zurück - und zog damit vor Gericht.

Krankenkasse sah Verstoß gegen das Transplantationsgesetz

Die Begründung der Kranken­kasse: Der behandelnde Arzt hätte bewusst Falsch­angaben zu den Dialyse­behandlungen der beiden Patienten gemacht. Dadurch habe er eine noch höhere Dringlichkeit der Trans­plantation suggeriert. Die Kranken­kasse sah darin einen formellen Verstoß gegen das Trans­plantations­gesetz (TPG).

Das Klinikum soll nach eigener Angabe vom Fehl­verhalten des Arztes nichts gewusst haben. Es verweist darauf, dass die Trans­plantationen medizinisch notwendig gewesen seien. Die Patienten hätten ohnehin weit oben auf der Warteliste gestanden. Die Leber­trans­plantationen hätten ihnen das Leben gerettet.

Gesetz deckt nicht die einzelne Transplantation ab

In zweiter Instanz bekam nun das Klinikum Recht. Das Gericht stellte dabei fest, dass die medizinische Indikation zur Trans­plantation gegeben war.

Ziel des Trans­plantations­gesetzes sei, Organ­spenden insgesamt besser zu organisieren und gerecht zu verteilen. Die Qualitäts­sicherung der einzelnen Trans­plantation sei aber nicht der Zweck dieser Regelungen.

„Falsch­meldungen mögen moralisch falsch sein“, so das Gericht. Das durch Rück­forderungen zu „ahnden“ sei jedoch nicht die Aufgabe der Kranken­kasse.

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Quelle: dpa/DAWR/ab

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