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Sozialrecht und Sozialversicherungsrecht | 12.09.2018

Rehabilitationsmaßnahmen

LSG Baden-Württemberg: Demenz-Patientin hat Anspruch auf stationäre Reha

Bei positiver Prognose müssen Krankenkassen Kosten für stationäre Reha-Maßnahme von Demenzpatienten übernehmen

(Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 17.07.2018, Az. L 11 KR 1154/18)

Auch bei einer fortgeschrittenen Demenzerkrankung ist eine positive Prognose für eine stationäre Reha nicht ausgeschlossen. Sind die individuellen Reha-Ziele erreichbar, etwa das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen und Körper und Geist zu aktivieren, müssen die Krankenkassen die Maßnahme bezahlen. Das geht aus einem Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 17.07.2018, Az. L 11 KR 1154/18) hervor.

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Ärzte beantragen stationäre Reha-Maßnahme für Alzheimer-Patientin

Eine 78-jährige Frau leidet an Alzheimer. Ihre Fachärzte beantragten eine stationäre Reha in einem auf Alzheimer-Patienten ausgerichteten Therapiezentrum. Dadurch könne der Krankheitsverlauf voraussichtlich günstig beeinflusst werden. Als Rehabilitationsziele nannten sie: körperliche und geistige Aktivierung und eine Hilfe zur teilweisen Selbsthilfe. Die Patientin sei auch rehabilitationsfähig. So lägen eine ausreichende physische und psychische Belastbarkeit, die erforderliche Mobilität und eine ausreichende Motivation vor.

Krankenkasse lehnt Kostenübernahme ab

Der von der Krankenkasse eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) notierte jedoch lediglich stichwortartig, dass keine Reha-Fähigkeit und keine positive Reha-Prognose bestehe. Dabei ging der MDK weder auf das Krankheitsbild der Versicherten noch auf die von den Ärzten genannten Ziele ein. Die Krankenkasse lehnte die Gewährung der Reha-Maßnahme ab. Das Sozialgericht folgte der Ansicht der Krankenkasse.

Versicherte verlangt Kostenersatz für selbst beschaffte Reha-Maßnahme

Die Versicherte absolvierte die Reha dennoch. Sie verbrachte vier Wochen in dem Therapiezentrum. Abzüglich des Selbstbehalts entstanden Kosten von rund 5600 Euro. Diese verlangte sie im Berufungsverfahren vor dem Landessozialgericht von der Krankenkasse.

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LSG bejaht Verpflichtung zur Kostenübernahme

Die Frau hatte Erfolg. Das Landessozialgericht verpflichtete die Krankenkasse zur Übernahme der Kosten. Die Ablehnung der Kostenübernahme sei rechtswidrig gewesen. Sie habe nicht die individuellen Verhältnisse, Art und Schwere der Erkrankung und die für die Versicherte möglichen und wichtigen Behandlungsziele ausreichend geprüft und gewürdigt. Sie habe sich vielmehr nur auf die unzureichende, ablehnende Stellungnahme des MDK gestützt.

Alle Voraussetzungen eines Anspruchs auf Rehabilitation erfüllt

Der Anspruch auf Rehabilitation setze Behandlungsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und eine positive Rehabilitationsprognose voraus. Alle drei Voraussetzungen hätten vorgelegen. Dies ergebe sich nicht nur aus den Stellungnahmen der behandelnden Ärzte, sondern auch aus dem Entlassungsbericht der Reha-Einrichtung.

Quelle: dpa/DAWR/ab

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