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Sozialrecht und Sozialversicherungsrecht | 16.03.2020

Kosten­übernahme

Medikament Zolgensma keine Leistung der Kranken­kasse

Kein Anspruch auf Kosten­übernahme für Medikament Zolgensma durch Kranken­kasse

(Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 27.02.2020, Az. L 5 KR 1/20 B ER)

Eine gesetzliche Kranken­kasse muss nicht die Kosten für das pro Dosis zwei Millionen Euro teure Gentherapie-Medikament Zolgensma übernehmen. Dies hat das nordrhein-westfälische Landes­sozial­gericht entschieden (Az. L 5 KR 1/20 B ER).

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Geklagt hatten Eltern im Namen eines sieben Monate alten Babys, das an spinaler Muskel­atrophie (SMA) leidet, einer „unzweifelhaft schwerwiegenden lebens­bedrohlichen Erkrankung“, so das Gericht.

Eltern forderten Behandlung mit nicht in der EU zugelassenen Medikament Zolgensma

Das Mädchen werde aktuell mit dem in der EU zugelassenen Medikament Spinraza behandelt. Diese Therapie­kosten beliefen sich pro Jahr auf circa eine halbe Million Euro. Beantragt wurde eine Übernahme der Kosten einer Behandlung mit dem in der EU nicht zugelassenen Medikament Zolgensma, bei dem eine einmalige Injektion rund zwei Millionen Euro kostet.

LSG verneint Anspruch auf das Medikament

Die erstinstanzliche Ablehnung sei nicht zu beanstanden, entschied das Landessozialgeicht. Es bestehe im konkreten Fall weder ein Anspruch auf das Medikament noch eine Eil­bedürftigkeit für einst­weiligen Rechts­schutz. Zwar leide das Kind unter der Erkrankung. Die weiteren Voraus­setzungen für die Versorgung mit einem nicht zugelassenen Arznei­mittel seien jedoch derzeit nicht erfüllt, da eine zugelassene Behandlungs­methode zur Verfügung stehe.

Behandlungsverlauf mit „Aufdosierungsphase“ von Spinraza muss abgewartet werden

Die „Auf­dosierungs­phase“ von Spinraza sei noch nicht abgeschlossen, hieß es weiter. Ein Erfolg könne erst sechs bis zwölf Monate nach Beginn der Therapie beurteilt werden. Daher hätten sich sowohl die Ärzte des behandelnden als auch des im Rahmen einer Zweit­meinung konsultierten Universitäts­klinikums dafür ausgesprochen, den Behandlungs­verlauf abzuwarten.

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Behandlung mit Zolgensma aus Sicht der Ärzte bisher nicht für notwendig

Aus ihren Aussagen lasse sich nicht herleiten, dass damit die erhoffte Heilung oder der Stillstand der Erkrankung erreicht werden könne. Zudem gebe es keine ausreichende Sicherheit, dass die unzureichend bekannten Neben­wirkungen des Medikaments die Gesundheit des Kindes nicht erheblich beeinträchtigen könnten.

Quelle: dpa/DAWR/ab

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