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Krankenkassenrecht und Sozialrecht | 30.03.2016

Kosten­übernahme

Urteil: Verspätete Entscheidung - Kranken­kasse muss Behandlungs­kosten übernehmen

Kranken­kasse muss innerhalb drei Wochen über Leistungs­antrag entscheiden

(Sozialgericht Düsseldorf, Urteil vom 03.12.2015, Az. S 27 KR 371/15)

Lässt sich die Kranken­kasse zu lange Zeit für die Entscheidung, ob sie eine beantragte Behandlung übernimmt, muss sie für diese zahlen. Dies gilt, wenn die Kasse nicht begründet, warum sie nicht bei üblichen Fällen innerhalb von drei Wochen entscheiden kann. Dies geht aus einer Entscheidung des Sozial­gerichts Düsseldorf hervor (Az.: S 27 KR 371/15).

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Der Fall: Patientin beantragte Kostenübernahme für eine Fettabsaugung

Die 29 Jahre alte Frau beantragte bei ihrer gesetzlichen Kranken­kasse die Übernahme der Kosten für eine ambulante Fett­absaugung. Dem Antrag lag eine befürwortende Stellung­nahme zweier Fachärzte bei. Nachdem sie über einen Monat nichts gehört hatte, teilte die Frau der Kranken­kasse mit, dass damit die beantragte Behandlung als genehmigt gelte. Nach drei Tagen wiederum meldete sich die Kranken­kasse bei der Frau und lehnte die Kosten­übernahme für das Fett­absaugen ab.

Das Urteil: Leistungsantrag nicht fristgemäß entschieden - Krankenkasse muss Behandlung übernehmen

Die Klage der Frau war erfolgreich. Die Kranken­kasse habe über einen Leistungs­antrag innerhalb von drei Wochen nach Antrags­eingang zu entscheiden. In Fällen, in denen eine gutachterliche Stellung­nahme eingeholt wird, betrage die Frist fünf Wochen. Dies gelte nur dann nicht, wenn die Kranken­kasse dem Leistungs­berechtigten rechtzeitig und mit Begründung mitteilt, dass sie diese Frist nicht einhalten kann. Erfolgt keine entsprechende Mitteilung, gelte die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Da es weder eine entsprechende Mitteilung gab, noch ein Gutachten eingeholt wurde, muss die Kranken­kasse die Behandlung bezahlen.

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Quelle: dpa/DAWR/ab

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