wichtiger technischer Hinweis:
Sie sehen diese Hinweismeldung, weil Sie entweder die Darstellung von Cascading Style Sheets (CSS) in Ihrem Browser unterbunden haben, Ihr Browser nicht vollstndig mit dem Standard HTML 5 kompatibel ist oder ihr Browsercache die Stylesheet-Angaben 'verschluckt' hat. Lesen Sie mehr zu diesem Thema und weitere Informationen zum Design dieser Homepage unter folgender Adresse:   ->  weitere Hinweise und Informationen
Suche
Anwalt gesucht?
Anwalt gefunden!
Sie haben ein rechtliches Problem? Eine individuelle Rechtsfrage? Streit mit dem Nachbarn, Chef oder Ämtern?Gehen Sie auf Nummer sicher und holen Sie sich den fachkundigen Rat eines Rechtsanwalts.Hier im Deutschen Anwaltsregister finden Sie immer den passenden Rechtsanwalt in Ihrer Nähe.Nutzen Síe Ihr Recht!

Krankenkassenrecht und Verbraucherrecht | 19.01.2021

Widerspruch

Pflegegrad abgelehnt?: Widerspruch möglich

Das richtige Vorgehen nach einer Ablehnung

Pflege­kassen können Anträge auf Leistungen ablehnen. Oder sie gestehen Pflege­bedürftigen einen geringeren Pflegegrad zu, als die sich erhofft haben. Das müssen Betroffene aber nicht hinnehmen.

Werbung

Eine Krankheit, ein Unfall, Abbau im Alter - und plötzlich ist nichts mehr so, wie es einmal war. Wenn Betroffene dann dauerhaft ihren Alltag nicht gestemmt bekommen oder in ihrer Selbst­ständigkeit eingeschränkt sind, können sie Geld- oder Sach­leistungen der Pflege­versicherung beantragen.

Umfang der Leistungen vom Pfleggrad abhängig

In welchem Umfang, das hängt vom Pflegegrad ab. Den ermittelt ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Kranken­versicherung (MDK), der zu einem Hausbesuch kommt. Wegen der Corona-Pandemie findet die Pflege­begutachtung aktuell aber in der Regel telefonisch statt - die Regelung gilt vorerst bis Ende Februar 2021.

Auf Basis des MDK-Gutachtens entscheidet die Pflegekasse. Erkennt sie den angestrebten Pflegegrad an und bewilligt die beantragten Leistungen, dann ist alles im grünen Bereich.

Zeitnah Widerspruch einlegen

Der Bescheid kann aber auch anders als erwartet oder erhofft ausfallen. Das muss man als Antrags­steller nicht einfach hinnehmen. In solchen Fällen können Betroffene Widerspruch einlegen.

„Der Widerspruch muss zwingend schriftlich und innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheides bei der zuständigen Pflegekasse erfolgen“, sagt Verena Querling. Sie ist Expertin für Pflegerecht bei der Verbraucher­zentrale Nordrhein-Westfalen in Düsseldorf.

Lebt der Antragsteller im Ausland, beträgt die Wider­spruchs­frist drei Monate nach Erhalt des Bescheids. Darauf weist Janka Hegemeister vom GKV-Spitzen­verband hin, von dem die Kranken­kassen im Bund vertreten werden. Fehlt im Bescheid der Pflegekasse ein Hinweis auf die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen, verlängert sich generell die Frist auf ein Jahr, beginnend ab Zustellung des Bescheids.

Um auf der sicheren Seite zu sein, sollten Betroffene ihren Widerspruch per Einschreiben mit Rückschein verschicken, empfiehlt Verbraucher­schützerin Querling. Das Schreiben könne auch per Fax an die Pflegekasse gehen. „Den Widerspruch per E-Mail einzureichen, reicht in der Regel nicht aus.“

Werbung

Begründung nicht zwingend, aber empfehlenswert

Ihren Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse können Betroffene begründen, sie müssen es aber nicht zwingend. „Es reicht, zu schreiben, dass man Widerspruch einlegt“, sagt die Rechtsanwältin Ulrike Kempchen, die beim BIVA-Pfleges­chutzbund Leiterin Recht ist.

Es ist nach ihren Angaben aber besser, wenn man den Widerspruch begründet und möglichst detailliert darlegt, warum man die eigene Pflege­bedürftigkeit anders beurteilt als der Gutachter - so steigen die Chancen, dass der Widerspruch zum gewünschten Pflegegrad führt.

Pflege­bedürftige sollten sich nicht scheuen, beim Einlegen des Wider­spruchs gegebenenfalls Unterstützung zu haben: „Das Lesen und Verstehen des Gutachtens kann für viele schwierig sein“, erläutert Verena Querling. Hilfe gibt es zum Beispiel in Pflegestütz­punkten, beim BIVA-Pfleges­chutzbund oder in einer Verbraucher­zentrale.

Schritt für Schritt

Querling rät, schrittweise vorzugehen: Zunächst der Pflegekasse innerhalb der Frist den Widerspruch schriftlich mitteilen. Danach das Gutachten genau ansehen und dabei eventuell Experten zu Rate ziehen.

Im nächsten Schritt auflisten, warum man Widerspruch einlegt und dieses Schreiben der Pflegekasse zuleiten.

In einem Widerspruchs­verfahren prüft die Pflegekasse den jeweiligen Fall und erstellt ein Zweit­gutachten - entweder nach Aktenlage oder mit einem erneuten Besuch beim beziehungs­weise durch ein erneutes Telefonat mit dem Antragsteller.

„Bei einer erneuten Begutachtung kann der MDK gezielt auf die Widerspruchs­gründe eingehen“, erläutert Janka Hegemeister.

Werbung

Gut gerüstet für den erneuten Termin

Pflege­bedürftige sollten für den Folgetermin alle medizinischen Unterlagen bereithalten - „gegebenenfalls auch ein Pflege­tagebuch“, sagt Ulrike Kempchen. So kann sich der Gutachter ein umfassendes Bild von der Situation machen. Betroffene können darüber hinaus auch einen Pflegegrad­rechner im Internet nutzen und dessen Ergebnisse dem Gutachter während des Gesprächs präsentieren.

Der Zweit­gutachter leitet seine Empfehlung an die Pflegekasse weiter.

Folgt diese letztendlich dem Widerspruch, bekommen Pflege­bedürftige einen positiven Bescheid. Das ist die sogenannte Abhilfe.

Letzte Option Sozialgericht

Verfehlt der Widerspruch sein Ziel, erlässt die Pflegekasse einen Wider­spruchs­bescheid. Pflege­bedürftige können dagegen klagen.

Wer vor das Sozial­gericht ziehen will, muss das innerhalb eines Monats nach Erhalt des Widerspruchs­bescheids tun. „Man kann einen Anwalt einschalten, man muss es aber nicht zwingend“, erklärt Verena Querling. Diejenigen, die selbst aktiv werden möchten, können ihre Klage per Einschreiben mit Rückschein oder per Fax an das Gericht schicken, nicht per E-Mail. Man kann die Klage aber auch bei der Geschäfts­stelle des Sozial­gerichts aufnehmen lassen.

Im Zuge des Verfahrens prüft ein unabhängiger Gutachter erneut den Fall. Das Verfahren ist in aller Regel gratis, ebenso das Gutachten.

Kosten können für einen Anwalt anfallen. „Oft lohnt es sich jedoch“, so Querling, „weil er oder sie mit sämtlichen Raffinessen, die vor Gericht eine Rolle spielen können, vertraut ist.“

Wie vielen Gutachten wird widersprochen?

Der Anteil von Widerspruchs­verfahren nach Pflege­begutachtungen liegt nach Angaben des Medizinischen Dienstes des Spitzen­verbandes Bund der Kranken­kassen (MDS) seit Jahren konstant zwischen sechs und sieben Prozent. 2019 haben die Medizinischen Dienste der Kranken­kassen insgesamt 2,1 Millionen Begutachtungen durch­geführt.

Quelle: dpa/DAWR/ab
BewertungssternBewertungssternBewertungssternBewertungssternBewertungssternBewertung: 3 (max. 5)  -  1 Abstimmungsergebnis Bitte bewerten Sie diesen Artikel.0





       Sie sind Anwalt?! Werden Sie ein Teil vom Deutschen Anwaltsregister (DAWR) und stellen Sie sich und Ihre Kanzlei ausführlich vor!Profitieren Sie von der großen Reichweite des DAWR und seiner Partnerportale.Klicken Sie hier und nutzen Sie jetzt Ihre Gelegenheit
auf mehr Mandate aus dem Internet!

#7944

URL dieses Artikels: https://www.dawr/d7944
 für RechtsanwälteEin Kanzleiprofil beim DAWR kann auch Ihnen helfen!