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Krankenkassenrecht | 30.12.2016

Private Kranken­versicherung

Private Kranken­versicherung zahlt nicht – was kann man tun?

Experten raten: „Auf gar keinen Fall sollten Versicherte zu früh aufgeben“

Auf ihre Kranken­versicherung sollten sich Privat­patienten verlassen können. Doch was ist, wenn der Versicherer hohe Arzt­rechnungen nicht mehr bezahlt? In solchen Fällen kann der PKV-Ombudsmann helfen - und manchmal auch der Gang vor Gericht.

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Mal war die Behandlung angeblich medizinisch nicht notwendig. Dann wieder sind die Arzt­gebühren zu hoch. Regelmäßig weigern sich private Kranken­versicherer, Rechnungen zu erstatten. Der Privat­patient bleibt dann auf den Kosten sitzen. Doch das muss nicht so sein: „Auf gar keinen Fall sollten Versicherte zu früh aufgeben“, sagt Ulrike Steckkönig. Die Versicherungs­expertin der Stiftung Warentest in Berlin weiß: Wer sich wehrt, bekommt oft wenigsten seinen Teil seines Geldes wieder.

Einzelne Posten der Arzt­rechnung werden oft beanstandet

„Häufig gibt es Diskussionen um einzelne Posten auf der Arzt­rechnung oder um Kosten für Zahnersatz“, berichtet Ulrike Steckkönig, Versicherungs­expertin der Stiftung Warentest in Berlin. Das ist das Ergebnis einer Online-Umfrage der Zeitschrift „Finanztest“ zur privaten Kranken­versicherung (PKV) unter 3000 Lesern. „Der Patient sitzt dann zwischen Baum und Borke: Er muss sich entweder mit dem Arzt streiten oder mit seinem Kranken­versicherer.“ Hinzu kommt, dass Laien die komplexe Gebühren­ordnung ohne Hilfe kaum durchschauen.

„Ist die Rechnung an den Arzt oder das Krankenhaus erst einmal bezahlt, wird es sehr schwierig, das Geld zurück zu fordern“, sagt Ulrike Steckkönig, Versicherungs­expertin der Stiftung Warentest in Berlin. Privat­versicherte sollten daher eine Rechnung zuerst selbst prüfen, bevor sie zahlen. Eine kostenlose Beratung zu strittigen Rechnungen bieten etwa Ärzte- und Zahnärzte­kammern an.

Böse Überraschungen können durch Kosten­anschlag vermieden werden

Die Erstattung einer kost­spieligen Therapie oder Operation können Privat­patienten oft bereits im Vorfeld klären. Mit einem Kosten­voranschlag lassen sich böse Überraschungen vermeiden: „Bei einer planbaren Behandlung kann der Versicherte vorab erfragen, ob der Versicherer die Kosten übernimmt“, sagt Nina Schultes vom Verband der Privaten Kranken­versicherung. Dadurch ist er auf der sicheren Seite: „An eine einmal getroffene Zusage ist der Kranken­versicherer auch gebunden.“

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Privat­versicherte haben auch Mitwirkungs­pflichten

„Der Versicherte ist verpflichtet, alle Dokumente vorzulegen, die der Versicherer für eine Kosten­erstattung benötigt“, sagt Nina Schultes vom Verband der Privaten Kranken­versicherung. Dazu zählt auch, den Arzt von der Schweige­pflicht zu entbinden, wenn der Versicherer dies verlangt. Außerdem kann der Kranken­versicherer vor der Behandlung eine weitere ärztliche Untersuchung verlangen.

Auch beim Streit um bereits bezahlte Rechnungen sollten sich Privat­patienten zuerst an ihren Versicherer wenden: „Überall dort, wo Menschen arbeiten, passieren auch Fehler“, sagt Nina Schultes vom Verband der Privaten Kranken­versicherung. Möglicher­weise hat ja nur ein Sach­bearbeiter falsch entschieden. Anders als in der gesetzlichen Kranken­versicherung gibt es für Privat­versicherte jedoch keinen vorgeschriebenen Leistungs­katalog. „Entscheidend ist, was im Vertrag steht.“ Dieser regelt, welche Leistungen der Versicherer übernehmen muss und welche nicht.

Ombudsmann hilft bei Streit­fällen

Der Teufel steckt dabei oft im Detail: „Viele Klauseln, die die Leistung einschränken, fallen einem erst auf, wenn das Kind bereits in den Brunnen gefallen ist“, kritisiert Ulrike Steckkönig, Versicherungs­expertin der Stiftung Warentest in Berlin. Lässt sich der Streit nicht durch Rück­sprache mit dem Versicherer klären, können sich Versicherte auch an den Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflege­versicherung wenden. Dieser prüft, ob der Versicherer für eine Behandlung aufkommen muss.

„Das Angebot ist kostenfrei und sehr viel niedrigschwelliger als etwa ein Gerichts­verfahren“, sagt Nikolai Sauer, Leiter der Schlichtungs­stelle des PKV-Ombudsmanns in Berlin. Eine erste Beratung bekommen Patienten unkompliziert am Telefon. Die eigentliche Beschwerde müssen sie dann schriftlich einreichen - mithilfe eines Online-Formulars oder auf dem Postweg. „Wir übernehmen aber keine Fälle, in denen bereits ein Gerichts­verfahren läuft.“

Die Juristen der Schlichtungs­stelle prüfen dann die Beschwerde und bitten den Versicherer um eine Stellung­nahme. „Manchmal lenkt das Versicherungs­unternehmen dann bereits ein“, sagt Nikolai Sauer, Leiter der Schlichtungs­stelle des PKV-Ombudsmanns in Berlin. Geschieht das nicht, legt der Ombudsmann einen Schlichtungs­vorschlag vor. „In rund einem Viertel der Fälle, die wir annehmen, können wir für den Versicherten etwas herausholen.“ Mitunter würden Versicherer dem Patienten selbst dann entgegen­kommen, wenn sie eigentlich korrekt entschieden hätten.

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Als letzter Weg bleibt nur der Gang vor Gericht

Brachte der Schlichter­spruch des Ombudsmanns nicht das gewünschte Ergebnis, bleibt dem Versicherten nur der Gang vor Gericht. Allerdings warnt Ulrike Steckkönig, Versicherungs­expertin der Stiftung Warentest in Berlin: „Ein Gerichts­prozess mit medizinischem Gutachten kann sehr teuer werden.“ Der Versicherte muss dann nachweisen, dass die Behandlung medizinisch notwendig war. Kein leichtes Unterfangen: „Für den Einzelnen ist es sehr mühsam, die eigene Position durch­zusetzen.“

Anders als bei Streit­fällen in der gesetzlichen Kranken­versicherung, die vor den Sozial­gerichten verhandelt werden, müssen PKV-Versicherte einen zivilrechtlichen Prozess führen. „Im Falle einer Niederlage muss der Versicherte dann auch die Prozess­kosten der Gegenseite tragen“, sagt Ulrike Steckkönig, Versicherungs­expertin der Stiftung Warentest in Berlin. Ohne Rechts­schutz­versicherung können so schnell mehrere 1000 Euro zusammenkommen.

Quelle: dpa/DAWR/ab

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