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Versicherungsrecht | 12.11.2018

Laser-OP

Rechtstipp zur privaten Kranken­versicherung: Kranken­versicherung muss Kosten einer Laser-OP übernehmen

Für Krankheits­begriff ist Verständnis eines durch­schnittlichen Versicherungs­nehmers entscheidend

Fachbeitrag von Rechtsanwalt Frank Vormbaum

In unserem heutigen Beitrag informiere ich Sie über die neuere Rechtsprechung zur Kosten­über­nahme­verpflichtung der privaten Kranken­kassen bezüglich der Augenlaser­operation LASIK.

Der Bundes­gerichts­hof hatte im Jahr 2017 einen Fall zu entscheiden, bei welchem die Durchführung einer LASIK-Operation medizinisch erforderlich war, jedoch der private Kranken­versicherer die Übernahme dieser Kosten ablehnte.

Der private Kranken­versicherer verwendete Versicherungs­bedingungen, welche insoweit den Muster­bedingungen für die Krankheits­kosten- und Krankenhaus­tagegeld­versicherung entsprachen.

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Hierbei heißt es in den Versicherungsbedingungen:

„Versicherungs­fall ist die medizinisch notwendige Heil­behandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfall­folgen (...).“

Krankenkasse bestreitet Krankheit im Sinne der Versicherungsbedingungen

In dem zu entscheidenden Fall hatte der Kranken­versicherer bestritten, dass es sich bei dem verminderten Seh­vermögen um eine Krankheit im Sinne der Versicherungs­bedingungen handelt.

Durchschnittlich verständiger Versicherungsnehmer ist Maßstab

Hierzu hat der Bundesgerichtshof, Urteil vom 29.03.2017, Az. IV ZR 533/15 unter anderem folgendes ausgeführt:

Allgemeine Versicherungs­bedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungs­nehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinn­zusammenhangs versteht. Dabei kommt es auf die Verständnis­möglichkeiten eines Versicherungs­nehmers ohne versicherungs­rechtliche Spezial­kenntnisse an.

Ein solcher Versicherungs­nehmer wird zunächst vom Wortlaut der Bedingung ausgehen, wobei für ihn der Sprach­gebrauch des täglichen Lebens und nicht etwa eine Terminologie, wie sie in bestimmten Fachkreisen üblich ist, maßgebend ist.

Danach kann es für die Frage, ob im Streitfall eine bedingungs­gemäße Krankheit vorliegt, weder auf die von dem Sachverständigen seiner Beurteilung zugrunde gelegte Einschätzung, in Fachkreisen werde von einer pathologischen Myopie nach internationalem medizinischen Standard erst ab -6 Dioptrien gesprochen, ankommen noch auf seine weiteren Ausführungen, ein Refraktions­fehler, der zu einer Fehl­sichtigkeit führe, wie sie bei 30-40 % der Menschen im mittleren Alter auftrete, habe noch keinen Krankheits­wert.

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Fehlsichtigkeit stellt Krankheit dar

Ein durchschnittlicher Versicherungs­nehmer wird vielmehr davon ausgehen, zum Normal­zustand der Seh­fähigkeit gehöre ein beschwerde­freies Lesen und eine gefahren­freie Teilnahme am Straßen­verkehr; er wird das Vorliegen einer bedingungs­gemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz gering­fügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normal­funktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerde­freies Sehen nicht ermöglicht. Dies folgt schon daraus, dass eine Krankheit nach dem gewöhnlichen Sprach­gebrauch auch dadurch gekennzeichnet ist, dass sie eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt und deshalb die Notwendigkeit einer Heil­behandlung begründet.

Brillen oder Kontaktlinsen sind keine Heilbehandlung

Das Berufungs­gericht, das das Vorliegen einer Krankheit zu Unrecht verneint hat, wird daher nach diesen Maßstäben zu beurteilen haben, ob die bei der Klägerin durchgeführte Lasik-Operation medizinisch notwendig oder es zumindest nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Es wird dabei berücksichtigen müssen, dass der Sachverständige eine Behandlung als medizinisch indiziert angesehen und die Operation sowohl in seinem schriftlichen Gutachten als auch bei seiner mündlichen Anhörung als medizinisch sinnvollen Eingriff, der leitlinien­gerecht durch­geführt wurde, bezeichnet sowie in der mündlichen Anhörung auch die Erwartbarkeit eines guten Ergebnisses bestätigt hat. Darauf, ob die Fehl­sichtigkeit durch die Versorgung mit einer Brille oder Kontakt­linsen ausgeglichen werden kann, kommt es dagegen, wie ausgeführt, grund­sätzlich nicht an.

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Ansprüche aus der Vergangenheit noch durchsetzbar

Sie sollten daher darauf bestehen, dass Ihr privater Kranken­versicherer die Kosten für diese Operation übernimmt.

Dass es auch jetzt noch für Ansprüche aus der Vergangenheit durchsetzbar wenn seit dem Ende des Jahres, in dem die Operation durch­geführt wurde nicht mehr als drei Jahre vergangen sind.

Im Einzelfall kann die Durchführung der Operation auch noch länger zurück­liegen, wenn Sie zwischen­zeitlich mit dem Versicherer bezüglich der Kosten­übernahme korrespondiert haben.

Für weitere Nachfragen stehe ich Ihnen selbstverständlich jederzeit gern persönlich zur Verfügung.

Ein Fachbeitrag von [Anbieter­kenn­zeichnung]

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