Anwaltsliste zur Kinderwunschbehandlung: Welcher Anwalt hilft, wenn meine Kranken­kasse oder private Kranken­versicherung die Kosten­erstattung für eine künstliche Befruchtung verweigert?

Zwar beteiligen sich die gesetz­lichen Kranken­kassen seit einer Reform im Jahr 2004 nur noch zu 50 % an den Behandlungs­kosten von reproduktions­medizinischen Behandlungen (der so genannten „künstlichen Befruchtung“ bzw. Kinderwunsch­behandlung). Jedoch ist dies angesichts der hohen Behandlungs­kosten immer noch eine Summe, auf die Paare, die auf eine solche Behandlung zur Erfüllung ihres Kinderwunschs angewiesen sind, nicht verzichten können.

Voraussetzung für Erstattung von Behandlungskosten

Die gesetz­lichen Voraussetzungen, die ein Paar erfüllen muss, um einen entsprechenden Anspruch auf Kosten­erstattung gegen ihre Kranken­kasse geltend machen zu können, sind hoch. So kann die Leistung wegen zu hohen Alters (40 Jahre im Fall der Ehefrau bzw. 50 Jahre im Fall des Mannes) versagt werden.

Ferner muss die Fertilitäts­störung nachgewiesen werden, aus der sich ergibt, dass ohne eine entsprechende medizinische Behandlung der Kinder­wunsch nicht erfüllt werden kann. In diesem Zusammen­hang gibt es häufig Auseinander­setzungen über das Spermio­gramm, das von den Kranken­kassen in der Regel nach den für die Indikation der Notwendigkeit der Kinderwunsch­behandlung ungeeigneten WHO-Kriterien gewertet wird, so dass sie oftmals unzutreffend von einem guten Spermio­gramm ausgehen und die Kosten­beteiligung deshalb verweigern.

Hinreichende Wahrscheinlichkeit für Behandlungserfolg

Auch muss eine hinreichende Wahrscheinlich­keit dafür bestehen, dass die Behandlung auch zur Schwanger­schaft führen kann. Die Kranken­kasse muss den Behandlung­splan des Arztes genehmigen.

Welche Behandlungsmethoden werden unterstützt?

Die Kranken­kassen unterstützen auch längst nicht alle Behandlungs­methoden. Bei alter­nativen oder neuen Methoden ist die Genehmigung schwer zu erreichen (z.B. Assisted Hatching, Kryokonservierung, Glue/UTM). Zu den konservativen Behandlungs­methoden zählen hingegen die In-vitro-Fertilisation (IVF), die intracytoplasmatische Spermien­injektion (ICSI) und die intrauterine Insemination (IUI). Auch diagnostische Unter­suchungen wie die Polkörper­diagnostik (PKD) und die Präimplantations­diagnostik (PID) können von der Kranken­kasse unterstützt werden.

Wie viele Behandlungsversuche werden bezahlt?

Weitere typische Probleme mit der Kranken­kasse können bei der Frage entstehen, wie viele Behandlungs­versuche die Kranken­kasse unterstützen muss. Dies sind beispielsweise bei der In-vitro-Fertilisation (IVF) in der Regel bis zu drei Behandlungs­maßnahmen, bei der intracytoplasmatische Spermien­injektion (ICSI) bis zu drei Maßnahmen und bei der Insemination im Spontan­zyklos bis zu acht Behandlungen.

Höhere Kostenerstattung von privaten Krankenversicherungen

Besteht eine private Kranken­versicherung, erstattet diese in der Regel mehr als 50 % der Behandlungs­kosten – wenn sie denn zur Zahlung verpflichtet ist. Bei privaten Kranken­versicherungen sind die Leistungs­voraussetzungen auch weniger starr als bei den gesetz­lichen Kranken­kassen geregelt. Dies kann für betroffene Paare zwar einerseits eine höhere Aussicht auf eine Kosten­beteiligung bedeuten, führt aber auch aufgrund des höheren Interpretations­spielraums zu einer größeren Unsicher­heit im Einzelfall, ob die Entscheidung der Kranken­versicherung recht­mäßig ist oder ob gegen sie juristisch vorgegangen werden kann.

So besteht bei einer privaten Versicherung unter anderem hinsichtlich der Alters­grenzen eine wesentlich größere Flexibilität. Es gibt keine feste Grenze, sondern die Patientin kann mit Sachverständigen­gutachten nachweisen, dass noch eine hinreichende Fruchtbarkeit besteht und somit auch in etwas höherem Alter noch eine Beteiligung ihrer Kranken­versicherung an den Behandlungs­kosten durchsetzen.

Eine Kosten­erstattung darf auch nicht allein mit dem Argument verweigert werden, dass bereits ein Kind vorhanden ist. Auch bei bereits erfülltem Kinder­wunsch kann der Wunsch nach einem weiteren Kind eine erstattungs­fähige Kinderwunsch­behandlung recht­fertigen.

Versicherungsprobleme bei „Mischfällen“

Sind die Ehepartner unterschiedlich versichert, d.h. der eine Partner gesetzlich und der andere Partner privat kranken­versichert (so genannter „Mischfall“), so führt das in vielen Fällen zu Problemen mit der Kosten­erstattung, da beide Versicherungen auf die jeweils andere Versicherung verweisen. Dies kann dazu führen, dass die private Kranken­versicherung die Leistung unter Berufung auf das Verursacher­prinzip ablehnt, wenn der bei ihr versicherte Ehepartner gesund ist und die Unfrucht­barkeit beim anderen Partner liegt.

Rechtsanwalt berät zu Kostenerstattungsfragen

Wenn die Kranken­kasse oder die private Kranken­versicherung eine Kosten­beteiligung an Ihrer Kinderwunsch­behandlung ablehnt oder eine zu geringe Beteiligung in Aussicht stellt, so können Sie dies von Ihrem Rechtsanwalt prüfen lassen. Der Anwalt kann die Begründung der Kranken­kasse auswerten und Sie zu den von Ihnen zu erfüllenden Voraussetzungen zur Kosten­erstattung beraten und Ihre Ansprüche gegenüber Kranken­kasse und Kranken­versicherung durchsetzen – damit die Kinderwunsch­behandlung doch noch finanziert werden kann.