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Versicherungsrecht | 24.11.2022

Kosten­übernahme

Private Kranken­tagegeld­versicherung: Kosten­übernahme bei (chronischer) Borreliose?

Private Kranken­tagegeld­versicherung zahlt bei (chronischer) Borreliose

Fachbeitrag von Rechtsanwalt Dr. Frank Breitkreutz

Für Patienten mit chronischer Borreliose konnte ich im April 2022 eine weitere wichtige Ent­scheidung erreichen (die hoffentlich Vor­bild­funktion auch für andere Versicherungen hat).

Versicherungs­fälle in Gestalt wieder­kehrender Zahlungen werden aufgrund ihrer wirtschaftlichen Bedeutung regelmäßig etwas genauer geprüft, und zwar nicht immer zum Vorteil der Versicherten.

Für die private Kranken­tagegeld­versicherung, die Lohnersatz­leistungen für den Fall einer krankheits­bedingten Arbeits­unfähigkeit verspricht, hat sich in den Leistungs­abteilungen der Versicherer folgende Argumentation etabliert:

  • Zunächst habe die Prüfung ergeben, dass sich die krankheits­bedingte Einschränkungen der konkreten beruflichen Tätigkeit in Grenzen hielten, weshalb bereits erhebliche Zweifel an einer vollständigen Arbeits­unfähigkeit bestünden (die Voraussetzung eines KTG-Anspruchs ist). 
  • Wenn aber (überhaupt) eine krankheits­bedingte Beeinträchtigung anerkannt werden könne, dann sei diese natürlich so gravierend, dass dauerhafte Arbeits­unfähigkeit bestehe. Damit wiederum liege „Berufs­unfähigkeit“ im Sinne der vereinbarten Bedingungen vor, was ebenfalls zur Leistungs­freiheit führe.

Zwar bearbeite ich als Rechtsanwalt typischer­weise nur Sach­verhalte mit Streit­potential (und habe in Sach­verhalte mit zufriedenen Versicherten nur bedingt Einblick), weshalb ich vermutlich nur über eine stark verzerrte Wahrnehmung verfüge. Mir allerdings drängt sich der Eindruck auf, dass private KTG-Versicherer ausschließlich in den Dichotomien „keine vollständige Arbeits­unfähigkeit“ und „Berufs­unfähigkeit“ denken:

Eine reversible vollständige Arbeits­unfähigkeit als Voraussetzung eines Leistungs­anspruchs scheint für die Versicherungen und die von ihnen beauftragten Gutachter nicht zu existieren. Diese Argumentation fällt naturgemäß bei (noch) nicht allgemein anerkannten Krankheits­bildern wie der chronischen Borreliose, umwelt­medizinischen Indikationen und/oder Multisystem­erkrankungen sehr viel leichter.

Chronische Borreliose - mit klassischer Symptomatik

Eine solche Bagatellisierung der Erkrankung einerseits bei gleich­zeitigem Rückzug auf angeblich vorliegende Berufs­unfähigkeit anderer­seits konnte ich kürzlich wieder beobachten (und glücklicherw­eise zur Zufriedenheit meines Mandanten klären):

Mein privat kranken(tagegeld-)ver­sicherter Mandant litt an einer (chronifizierten) Borreliose mit klassischer Symptomatik, vor allem in Gestalt einer deutlich reduzierten Belastbarkeit und einer schnellen Erschöpfung (neben Nacken-, Rücken- und Gelenk­schmerzen).

Mit der herkömmlichen (antibiotischen) Medikation gelang es nicht, die Beschwerden ein­zu­dämmen, weshalb an eine konzentrierte, fokussierte Arbeit – unabdingbare Voraus­setzungen für den von ihm ausgeübten Beruf als Geschäfts­führer einer Personal- und Medien­agentur – nicht zu denken war. Da krankheits­bedingte Arbeits­unfähigkeit bestand, erbat mein Mandant bei seinem privaten Kranken­tagegeldv­ersicherer die vereinbarten Leistungen.

Erst Leistung – dann Ablehnung …

Der KTG-Versicherer erbrachte zwar zunächst bedingungs­gemäße Leistungen, stellte allerdings nach einiger Zeit die Zahlungen mit folgender Begründung ein:

  • Zum einen bestünden erhebliche Zweifel an der Diagnose, da die durchgeführte (LTT-)Diagnostik nicht hinreichend validiert sei.
  • Zum anderen könne auch eine Borreliose „ihrem Wesen nach eine vollständige Arbeits­unfähigkeit nicht begründen“, weil nämlich – so lernte ich dazu – „nach den Leitlinien für eine Borreliose-Therapie durch die Einnahme von Antibiotika nach 14 Tagen keine Beschwerden mehr vorliegen können“.

Aufbereitung der Rechtslage

Im Rahmen meiner nach Zahlungs­einstellung erfolgten Mandatierung habe ich die Versicherung auf die Rechtslage hingewiesen:

  • Bei der Ursache der Leistungs­beeinträchtigung meines Mandanten (der reduzierten Belastbarkeit und Erschöpfung sowie einschlägigen (Gelenk-)Schmerzen) handelte es sich zwar tatsächlich um unspezifische Beschwerden, gleich­zeitig allerdings auch um typische und häufige Borreliose-Symptome und somit um eindeutig krankheits­spezifische Zeichen.
  • Unabhängig davon, dass auch sämtliche der markt­üblichen Antikörper­tests nicht standardisiert sind, ist die Validität des LTT mittlerweile recht gut belegt, wie sich aus einer Vielzahl von durchaus hoch­rangigen Publikationen ergibt.

In der Gesamtschau dürfte somit im Rahmen eines gerichtlichen Verfahrens der Nachweis des sog. Versicherungs­falls gelingen. Allerdings war meinem Mandanten nicht an einem langwierigen Rechts­streit gelegen, weshalb ich eine unkomplizierte außergerichtliche Einigung anregte.

Diese bot sich hier aus meiner Sicht auch deshalb an, weil zum einen der noch ausstehende (knapp fünfstellige) Leistungs­betrag recht überschaubar war und – vor allem – mein Mandant sich zum anderen aufgrund der guten ärztlichen Behandlung auf dem Weg der Besserung befand und eine Wieder­aufnahme der Erwerbs­tätigkeit unmittelbar bevorstand.

Happy End: Krankenkasse erkannte Leistungspflicht an und zahlte

Die Versicherung gab dann noch ein Gutachten nach Aktenlage in Auftrag, in dessen Rahmen der beauftragte Gutachter auf wundersame Weise zu dem Ergebnis kam, dass mein Mandant – der wohlgemerkt bereits wieder arbeitete (!) – „unter Berücksichtigung der ungünstigen Prognose­kriterien“ „aktuell als berufsunfähig einzuschätzen“ sei, weshalb für die Versicherung Leistungs­freiheit bestehe.

Im Ergebnis kam die HanseMerkur dann aber meiner Anregung nach, erkannte mit Schreiben vom 26. April 2022 ihre Leistungs­pflicht an und zahlte das noch ausstehende Krankentage­geld in Höhe von knapp 10.000,— EUR an meinen Mandanten aus – ein schönes Ergebnis, das ich mir öfter wünsche …

Ein Fachbeitrag von [Anbieter­kenn­zeichnung]

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