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Versicherungsrecht | 30.11.2018

Kündigung wegen Abrechnungs­betrug

Rechtstipp private Kranken­versicherung: Fristlose Kündigung seitens des Versicherers und die Zurechnung der Taten von Ehegatten

Kündigungs­verbot schließt außer­ordentliche Kündigung wegen schwer­wiegender Vertragsverletzungen nicht aus

Fachbeitrag von Rechtsanwalt Frank Vormbaum

Heute informiere ich Sie über einige wichtige Umstände im Zusammenhang mit der fristlosen Kündigung des privaten Kranken­versicherers aufgrund Abrechnungs­betrugs des Versicherungs­nehmers.

Versicherungsverträge grundsätzlich unkündbar

In der privaten Kranken­versicherung verhält es sich so, dass die Versicherungs­verträge für den Versicherer grund­sätzlich nicht kündbar sind. Ansonsten könnte der Versicherer die Prämie einziehen solange der Versicherte gesund ist und bei Erkrankung des Versicherten das Versicherungs­verhältnis beenden und so seiner Leistungs­pflicht entgehen. Dann würden sich die Kranken­versicherer voraussichtlich insbesondere derjenigen Versicherungs­nehmer entledigen, bei denen dauerhafte und kosten­intensive Erkrankungen eintreten.

Keine Regel ohne Ausnahme

Eine Ausnahme besteht jedoch dann, wenn der Versicherungs­nehmer den Versicherer bei der Einreichung von Rechnungen betrügt. Liegt ein Abrechnungs­betrug vor, kann der Versicherer den Vertrag fristlos kündigen. Es kann also vorkommen, dass der Versicherer feststellt, dass ihm Rechnungen zur Erstattung eingereicht werden, bezüglich der er kein Erstattungs­anspruch besteht und dann kündigt.

Dem Versicherer sind hierbei jedoch regelmäßig nicht die genauen Umstände bekannt, wie der Versicherte seine Rechnungen zusammenstellt und die Erstattungs­formulare ausfüllt. Häufig ist es so, dass die Versicherten hierbei Hilfe von Ehegatten haben. Es gibt Fälle, in welchen die Ehegatten ohne Wissen des Versicherten Manipulationen bezüglich der einzureichenden Rechnungen vornehmen, um hierdurch Zahlungen des Kranken­versicherers zu erhalten. Dann ist es jedoch so, dass der Abrechnungs­betrug nicht durch den Versicherten begangen wurde, sondern durch den Ehegatten.

Handlungen Dritter im Versicherungsrecht

Es stellt sich dann die Frage, ob die Taten des Ehegatten dem Versicherten zugerechnet werden können, so dass der Versicherte seine Kündigung darauf stützen kann. Im Versicherungs­recht sind Handlungen Dritter, also auch von Ehegatten dem Versicherten nur dann zuzurechnen, wenn es sich hierbei um seinen Repräsentanten handelt.

Der Bundes­gerichts­hof hierzu in seinem Urteil vom 7. Dezember 2011, Akten­zeichen IV ZR 50/11 folgendes ausgeführt:

Repräsentant ist, wer in dem Geschäfts­bereich, zu dem das versicherte Risiko gehört, aufgrund eines Vertretungs- oder sonstigen Ver­hältnisses an die Stelle des Versicherungs­nehmers getreten ist.

Repräsentanten kann nur sein, wer befugt ist, selbst­ständig in einem gewissen ganz unbedeutenden Umfang für den Versicherungs­nehmer zu handeln.

Übt der Dritte aufgrund eines Vertrags- oder ähnlichen Ver­hältnisses die Verwaltung des Versicherungs­vertrages eigen­verantwortlich aus, kann dies für seine Repräsentanten­stellung sprechen.

Prüfung des Vorliegens der Voraussetzungen für Repräsentantenstellung

Nach der Rechtsprechung des Bundes­gerichts­hofs wäre also genau zu prüfen, ob diese Voraus­setzungen bei dem Ehegatten überhaupt vorliegen. Handelt es sich bei den Tätigkeiten des Ehegatten nur um reine Hilfs­tätigkeiten, welche ihrem Umfang nach nicht für einen Repräsentanten­stellung ausreichen, sind die Handlungen des Ehegatten dem Versicherungs­nehmer entsprechend auch nicht zuzurechnen. Dann wäre die Kündigung des Kranken­versicherers unwirksam.

Für weitere Nachfragen stehe ich Ihnen selbstverständlich jederzeit gern persönlich zur Verfügung.

Sämtliche Kontakt­daten erhalten Sie auch unter:

www.rechtsanwaelte-werne.de

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